بیماری زونا

زونا (هرپس زوستر) بیماری پوستی است که تاول های روی پوست آن به سرعت هویدا می شود . این بیماری مسری است به راحتی از طریق تماس فرد به فردی دیگر منتقل می شود . شما زمانی به بیماری زونا مبتلا می شوید که ابتدا به آبله مرغان که ویروس آن با نام واریسلا زوستر در بدن شما وجود دارد شده باشید . اگر به فردی که مبتلا به زونا است تماس پیدا کنید و هنوز به آبله مرغان مبتلا نشده اید ، شما به آبله مرغان مبتلا می شوید ، نه به زونا .

همان ویروسی که باعث ایجاد آبله مرغان می شود، در اصل بیماری زونا را نیز ایجاد می‌کند. ویروس واریسلا زوستر. درمان هایی برای علائم زونا وجود دارد، اما در اصل هیچ درمان دائمی و قطعی وجود ندارد. واکسن هایی علیه زونا و نورالژی پس از تبخال وجود دارد.

زونا چیست؟

زونا (هرپس زوستر) یک عفونت ویروسی است که باعث شیوع یک بثورات دردناک یا تاول روی پوست می شود. همان ویروسی که باعث ایجاد آبله مرغان می شود، در اصل بیماری زونا را نیز ایجاد می‌کند. بثورات اغلب به صورت نواری از بثورات یا تاول در یک ناحیه از بدن شما ظاهر می شود.

بیشتر بخوانید: تزریق ژل زیر چشم

زونا از کجا می آید؟

هنگامی که در کودکی به آبله مرغان مبتلا می شوید، بدن شما با ویروس واریسلا زوستر مبارزه می کند و علائم فیزیکی آبله مرغان از بین می رود، اما ویروس همیشه در بدن شما باقی می ماند. در بزرگسالی، گاهی اوقات ویروس دوباره فعال می شود. این بار ویروس واریسلا زوستر برای دومین بار به شکل زونا ظاهر می شود.

بیماری زونا چقدر شایع است؟

هر سال حدود 1 میلیون مورد زونا در ایالات متحده تشخیص داده می شود. خطر ابتلا به زونا با افزایش سن افزایش می یابد و حدود نیمی از موارد در افراد بالای 50 سال رخ می دهد. زونا در حدود 10 درصد از افرادی که آبله مرغان داشته اند ایجاد می شود. 

ویژگی افرادی که زودتر زونا می‌گیرند

افرادی که آبله مرغان داشته اند و بیشتر در معرض ابتلا به زونا هستند عبارت‌اند از:

• افراد با سیستم ایمنی ضعیف (مانند افراد مبتلا به سرطان، HIV، گیرندگان پیوند اعضا یا کسانی که شیمی درمانی می‌شوند).
• بالای 50 سال.
• کسانی که بیمار زمینه‌ای بوده اند.
• کسانی که تروما را تجربه کرده اند.
• کسانی که استرس دارند.

ویروس آبله مرغان پس از ابتلا به آبله مرغان از بدن شما خارج نمی شود. در عوض، ویروس در بخشی از ریشه عصبی نخاعی شما به نام گانگلیون ریشه پشتی باقی می ماند. برای اکثریت مردم، ویروس بی سر و صدا در آنجا باقی می ماند و مشکلی ایجاد نمی کند. محققان همیشه مطمئن نیستند که چرا ویروس دوباره فعال می شود، اما این معمولا در مواقع استرس رخ می دهد.

آیا می توان بیش از یک بار زونا گرفت؟

بله، شما می توانید بیش از یک بار به زونا مبتلا شوید. یکی از بزرگترین تفکر اشتباه در مورد زونا این است که فقط یک بار ممکن است اتفاق بیفتد. این درست نیست شما می توانید بیش از یک بار به آن مبتلا شوید. اگر دوباره به زونا مبتلا شوید، معمولاً بثورات را در همان محل مشاهده نمی کنید.

در دوران کودکی و یا بزرگسالی این ویروس می تواند وارد بدن شده و بر روی پوست ظاهر شود . بعد از اینکه آبله مرغان خوب شد این ویروس منتقل می شود در اعصاب بدن ما که این می تواند اعصاب صورتی، اعصاب چشمی، اعصاب قفسه سینه، اعصاب کمری و یا در اعصاب پا باشد.

چه چیزی باعث زونا می شود؟

همان ویروسی که باعث ایجاد آبله مرغان می شود، در اصل بیماری زونا را نیز ایجاد می‌کند.

علائم بیماری زونا

در این مورد ها ما درد هایی در آن ناحیه داریم که درد های به صورت تیر کشنده است بعد از دو روز از بروز درد ها یکسری دانه ها به صورت دانه های قرمز و یا تاول های قرمز به صورت یک خط در طول آن عصب به تدریج دسته دسته ظاهر می شوند .

  درد

 خارش

تاول های مملو از مایع

سر درد خفیف

تب و لرز

  احساس ناراحتی در معده

خستگی

حساسیت به نور

علائم و نشانه های دیگری که چند روز پس از علائم اولیه ظاهر می‌شوند عبارت‌اند از:

• احساس خارش، سوزن سوزن شدن یا سوزش در ناحیه ای از پوست.
• قرمزی روی پوست در ناحیه آسیب دیده
• ایجاد بثورات در ناحیه کوچکی از پوست شما
• تاول های پر از مایع که باز می شوند و پوسته پوسته می شوند
• احساس درد در ناحیه آسیب دیده پوست

بیشتر بخوانید: اگزما دست

زونا چگونه تشخیص داده می شود؟

زونا را می توان از طریق نحوه پخش بثورات در بدن شما تشخیص داد. تاول های بثورات زونا معمولاً به صورت نواری در یک طرف بدن شما ظاهر می شوند. زونا همچنین ممکن است در آزمایشگاه با استفاده از خراش دادن یا سواب مایع از تاول ها تشخیص داده شود.

شیوع زونا چقدر طول می کشد؟

از زمانی که علائم را احساس می کنید تا زمانی که بثورات کاملاً ناپدید شوند، ممکن است سه تا پنج هفته طول بکشد.

ابتدا، چند روز قبل از ظاهر شدن بثورات، ممکن است در ناحیه ای از پوست خود احساس درد کنید. درد به صورت خارش، سوزش، سوزن سوزن شدن یا تیر کشیدن توصیف می شود. این معمولاً قبل از مشاهده بثورات رخ می دهد.

در مرحله بعد، بثورات برجسته به صورت نوار بلند  یا لکه، معمولاً در یک طرف بدن ظاهر می شود. بثورات معمولاً در اطراف کمر یا در یک طرف صورت، گردن یا روی بدن (سینه/شکم/کمر) ظاهر می‌شوند، اما نه همیشه. ممکن است در نواحی دیگر از جمله بازوها و پاهای شما رخ دهد.

• در عرض سه تا چهار روز، بثورات به صورت تاول‌های قرمز، پر از مایع، دردناک و باز تبدیل می‌شوند.
• معمولاً در عرض 10 روز این تاول ها شروع به خشک شدن و پوسته شدن می کنند.
• حدود دو تا سه هفته طول می‌کشد تا پوسته ها از بین روند.

آیا در صورت ابتلا به زونا، آیا همیشه نسخه معمول آن بروز می کند؟

گاهی اوقات، برخی از افراد دچار جوش نمی شوند. اگر هر یک از علائم دیگر زونا (حتی بدون بثورات پوستی) را دارید، زودتر به پزشک مراجعه کنید. درمان‌های مؤثری وجود دارد که می‌توانید در مراحل اولیه برای زونا انجام دهید. حتی اگر زونا ندارید، مراجعه به یک متخصص پوست و مو مجرب به شما کمک می کند تا بیماری خود را تشخیص داده و درمان کنید.

بیشتر بخوانید: همه چیز درباره تزریق ژل لب (قیمت، مزایا، عوارض)

چرا زونا بیشتر در یک طرف یا یک ناحیه از بدن شما ظاهر می شود؟

ویروس در اعصاب خاصی حرکت می کند، بنابراین اغلب می بینید که زونا به صورت نواری در یک طرف بدن شما رخ می دهد. در ناحیه ای است که عصب سیگنال ها را منتقل می کند و بثورات زونا تا حدودی در یک ناحیه موضعی قرار می‌گیرند. در کل بدن شما پخش نمی شود. نیم تنه شما یک ناحیه مشترک است، همانطور که صورت شما نیز همینطور است.

آیا زونا مسری است؟

فرد مبتلا به زونا نمی تواند زونا را به فرد دیگری منتقل کند، اما می تواند آبله مرغان را منتقل کند. ویروس واریسلا زوستر از طریق تماس مستقیم پوست به پوست با مایعی که از تاول ها ترشح می شود، پخش می شود. زونا به ندرت از طریق تنفس در ویروس واریسلا زوستر به روشی که ویروس‌های موجود در هوا پخش می‌شوند، پخش می‌شود. اگر بثورات شما در مرحله تاول باشد، شما باید بثورات خود را بپوشانید و از کسانی که آبله مرغان یا واکسن آبله مرغان نگرفته‌اند دوری کنید.

اگر زونا دارید تا چه مدت می‌توانید آن را انتقال دهید؟

اگر زونا دارید، تا زمانی که بثورات خشک شده و پوسته پوسته نشده باشند، می‌توانید آن را انتقال دهید. ویروس واریسلا زوستر فقط در افرادی می تواند باعث آبله مرغان شود که هرگز آبله مرغان نداشته اند یا علیه آبله مرغان واکسینه نشده اند.

اقدامات لازم هنگام بیماری زونا

برای کاهش درد در محل جوش می توانید از کمپرس سرد و لوسیون استفاده کنید . در بیشتر مواقع زونا سه تا پنج هفته باقی می ماند . اگر در هنگام خارش هیچ گونه عفونت وجود نداشت تاول ها بدون بجا گذاشتن زخمی ناپدید می شوند . واکسن برای زونا وجود دارد که می تواند پوست زیبایی شما را نجات دهد .

بیشتر بخوانید: جوانسازی پوست با هایفوتراپی

درمان بیماری زونا

زونا چگونه درمان می شود؟

هیچ درمانی برای زونا وجود ندارد اما درمان هایی برای مدیریت علائم وجود دارد.

داروهای ضد ویروسی

این داروها ممکن است درد و ناراحتی را کاهش دهند و علائم را زودتر متوقف کنند، به خصوص اگر آنها را در عرض 72 ساعت پس از اولین علامت زونا شروع کنید. آنها همچنین ممکن است به جلوگیری از دردی که ماه ها و سال ها بعد رخ می دهد، به نام نورالژی پس از هرپس کمک کنند. این داروها عبارتند از:

آسیکلوویر 

فامسیکلوویر 

والاسیکلوویر 

داروهای مسکن بدون نسخه

این داروها شامل موارد زیر هستند و ممکن است در تسکین درد موثر باشند:

• استامینوفن 
• ایبوپروفن 

سایر داروها

در صورت بروز عفونت باکتریایی به دلیل بثورات زونا ممکن است داروهای ضد باکتری تجویز شوند. در صورتی که زونا بر چشم یا سایر قسمت های صورت شما تأثیر بگذارد، ممکن است داروهای ضد التهابی مانند پردنیزون تجویز شود.

اگر به بیمارستان بروید چه انتظاری می توانید داشته باشید؟

توجه به این نکته مهم است که اکثر افراد مبتلا به زونا نیازی به بستری در بیمارستان ندارند، اما اگر این کار را انجام می دهید:

• شما در یک اتاق ایزوله تماس خواهید بود.
• در بسته نگه داشته خواهد شد.
• تابلویی روی در به افرادی که هرگز آبله مرغان یا واکسن نگرفته‌اند یادآوری می‌کند که وارد نشوند.
• این تابلو همچنین باعث می‌شود کارکنان نیز از یاد نبرند که هنگام ورود به اتاق لباس و دستکش بپوشند.

اگر فقط در یک ناحیه از بدنتان زونا دارید که نمی توان آن را پوشاند، چه انتظاری می توانید برای بستری شدن خود در بیمارستان داشته باشید؟

• شما در یک اتاق ایزوله تماس خواهید بود.
• تابلوی روی در به کارکنان یادآوری می کند که هنگام ورود به اتاق لباس و دستکش بپوشند.

عوارض بیماری زونا

عوارض زونا چیست؟

پس از ناپدید شدن بثورات زونا، ممکن است همچنان درد عصبی در همان ناحیه داشته باشید. نورالژی پس از هرپس می تواند ماه ها یا سال ها طول بکشد و بسیار شدید شود.

بیش از 10 درصد از افرادی که به زونا مبتلا می شوند دچار نورالژی پس از تبخال می شوند. محققان نمی‌دانند چرا برخی افراد به نورالژی پس از تبخال مبتلا می‌شوند و برخی دیگر نمی‌شوند. احتمال دارد که اعصاب حساس تر شده و یا ویروس به سیستم عصبی مرکزی حمله کرده باشد و به آن آسیب وارد کرده باشد.

خارش های این بیماری غیر قابل تحمل است و خارش آن باعث می شود تاول ها بترکند و هر چند شکستن ناخن باعث عدم خارش می شود اما می تواند باعث عفونت های باکتریایی شود .

بزرگسالان مبتلا به زونا می توانند دچار عوارض بزرگتری مانند هپاتیت و ذات الریه شوند اما این مورد بسیار کمیاب است . پس از ابتلا به بیماری زونا شما دوباره به آن مبتلا نمی شوید . اما ممکن است بعد از آن به بیماری های بدتری مبتلا شوید .

سایر عوارض عبارتند از:

• بی حسی یا خارش.
• عفونت باکتریایی بثورات زونا.
• اگر بثورات در نزدیکی این اندام ها، چشم و گوش باشد، التهاب.

بیشتر بخوانید: راهنمای انتخاب بهترین متخصص پوست

مدت درمان بیماری زونا

اگر بیمار در همان چهل و هشت ساعت اول به دکتر مراجعه کند و تحت درمان قرار بگیرد . مدت درمان یک هفته به صورت مصرف قرص آسیکلوویر هر پنج ساعت 800 میلی گرم می باشد و در عرض یک هفته خوب می شود. برخی اوقات ممکن است بیمار بعد از چند روز مراجعه کند و یا اینکه به متخصص مراجعه نمی کند و درمان درست صورت نمی گیرد و یا اگر مقدار دوز دارو کم باشد دوره درمان بسیار طولانی می شود .

بعد از اینکه بیمار خوب شد یکسری دردهای در آن ناحیه بنام دردهای زونای در همان منطقه و در طول همان عصب باقی می ماند و درد بسیار بدی است و به مدت طولانی در بدن می ماند . امیدواریم که بیماران در صورت بروز بیماری به سرعت به متخصص پوست مراجعه کند تا مشکلات عدیده ای پیدا نکنند .

روش های درمانی نورالژی پس از تبخال چیست؟

درمان‌ها شامل لوسیون‌ها یا کرم‌ها (مانند لیدوکائین یا کپسایسین) و یا سایر داروهایی است که به طور خاص برای درد استفاده نمی‌شوند، مانند داروهای ضد افسردگی یا داروهای صرع.

مسکن های معمولی معمولا برای این نوع درد موثر نیستند.

اگر درد شما کاهش پیدا نکرد، ممکن است درمان هایی مانند بلوک های عصبی یا تزریق استروئید در نزدیکی ناحیه ای که اعصاب از ستون فقرات خارج می شوند را پیشنهاد دهند. پزشک شما ممکن است یک دستگاه محرک عصبی را برای درد شدید و مداوم که به درمان‌های دیگر پاسخ نداده است، پیشنهاد کند.

آیا واکسنی برای پیشگیری از زونا موجود است؟

دو واکسن برای کاهش احتمال ابتلا به زونا و نورالژی پس از تبخال در ایالات متحده موجود است. یکی از واکسن ها، Zostavax، از سال 2006 در دسترس بوده است. واکسن دوم، Shingrix، از سال 2017 در دسترس بوده است. Shingrix به عنوان واکسن ترجیحی توسط کمیته مشورتی اقدامات ایمن سازی، گروهی از متخصصان پزشکی و بهداشت عمومی توصیه می شود.

شینگریکس (واکسن نوترکیب زوستر) به عنوان یک واکسن دو دوز در بالای بازوی شما تزریق می شود. شما باید دوز دوم را دو تا شش ماه پس از دریافت نوبت اول دریافت کنید. نشان داده شده است که شینگریکس بیش از 90 درصد در پیشگیری از زونا و نورالژی پس از تبخال موثر است. اثربخشی آن حداقل تا چهار سال پس از دریافت واکسن بالای 85 درصد باقی می ماند.

چه کسانی باید با شینگریکس واکسینه شوند؟

توصیه می شود افراد بالای 50 سال که از سلامت خوبی برخوردار هستند واکسن شینگریکس را دریافت کنند.

حتی اگر دارای موارد زیر هستید، شما باید واکسن شینگریکس را دریافت کنید:

• اگر شما قبلاً زونا داشته اید.
• اگر شما قبلاً با Zostavax (واکسن زنده زوستر) واکسینه شده اید. اگر با زوستاواکس واکسینه شده اید، حداقل هشت هفته قبل از واکسینه شدن با شینگریکس صبر کنید.
• اگر شما مطمئن نیستید که آیا تا به حال آبله مرغان داشته اید یا خیر.

• اگر شما قبلاً زونا داشته اید.
• اگر شما قبلاً با Zostavax (واکسن زنده زوستر) واکسینه شده اید. اگر با زوستاواکس واکسینه شده اید، حداقل هشت هفته قبل از واکسینه شدن با شینگریکس صبر کنید.
• اگر شما مطمئن نیستید که آیا تا به حال آبله مرغان داشته اید یا خیر.

از پزشک خود بپرسید که تمام سابقه سلامتی شما را می داند که آیا دریافت این واکسن برای شما مناسب است یا خیر.

چه کسانی نباید با شینگریکس واکسینه شوند؟

افرادی که دارای شرایط زیر هستند، نباید واکسن شینگریکس را دریافت کنید:

• افرادی که به این واکسن یا هر ماده تشکیل دهنده این واکسن حساسیت شدید دارند.
• افرادی که در دوران شیردهی و یا باردار هستند.
• افرادی که در حال حاضر مبتلا به زونا هستند.
• افرادی که بیمار هستند و تب بالایی دارند.
• افرادی که تست ایمنی نسبت به ویروس واریسلا زوستر منفی بوده است (به جای آن واکسن آبله مرغان را دریافت کنید).

از پزشک خود بپرسید که آیا مزایای دریافت واکسن بیشتر از خطرات احتمالی آن است.

پس از تزریق واکسن شینگریکس باید مراقب چه عوارض جانبی جدی باشید؟

عوارض جانبی جدی واکسن ها بسیار نادر است. با این حال، اگر در عرض چند دقیقه تا چند ساعت پس از دریافت Shingrix، هر یک از موارد زیر را تجربه کردید، فوراً به نزدیکترین اورژانس مراجعه کنید:

تورم صورت یا گلو

دشواری در تنفس

ضربان قلب سریع

سرگیجه، سبکی سر

ضعف

اگر اخیراً به زونا مبتلا شده اید، چه مدت باید قبل از دریافت واکسن شینگریکس صبر کنید؟

هر زمانی که بثورات زونا از روی پوست شما به طور کامل از بین رفت می توانید واکسن شینگریکس را دریافت کنید.

آیا هنوز واکسن زوستاواکس در حال استفاده است و دریافت می‌شود؟

بله. CDC زوستاواکس را برای بزرگسالان 60 سال و بالاتر توصیه می کند، اما به طور معمول برای افراد 50 تا 59 ساله توصیه نمی‌شود. زوستاواکس در پیشگیری از زونا (51% در مقابل بیش از 90%) و نورالژی پس از تبخال (67% در مقابل بیش از 90%) موثرتر از شینگریکس است.

اگر به شینگریکس حساسیت دارید یا اگر شینگریکس به دلیل کمبود عرضه در دسترس نیست و می‌خواهید از یک مورد احتمالی زونا و یا نورالژی پس از تبخال محافظت کنید، می‌توانید زوستاواکس را دریافت کنید. از آنجایی که این واکسن همان ویروس زنده ضعیف شده است، اگر سرطان، HIV یا استروئیدها، شیمی درمانی یا سایر داروهایی که سیستم ایمنی شما را سرکوب می کنند مصرف می کنید، ممکن است خطرناک باشد. از پزشک خود بپرسید که آیا واکسن Zostavax برای شما گزینه ای مناسب است یا خیر.

آیا پس از دریافت واکسن زوستاواکس، باید از کودکان، افرادی که باردار هستند، مبتلا به سرطان یا افراد دارای سیستم ایمنی ضعیف هستند دوری کنید؟

با توجه به CDC، پس از دریافت واکسن Zostavax، حضور در اطراف نوزادان و کودکان خردسال، زنان باردار یا هر کسی که سیستم ایمنی ضعیفی دارد، بی خطر است. اگرچه واکسن زوستاواکس حاوی یک ویروس زنده ضعیف شده واریسلا زوستر است، CDC می‌گوید هیچ مورد مستندی مبنی بر ابتلای فردی به آبله مرغان از فردی که واکسن زوستاواکس را دریافت کرده باشد، وجود ندارد. و به یاد داشته باشید: شما نمی توانید به زونا مبتلا شوید مگر اینکه قبلاً آبله مرغان داشته باشید.

اگر قبلاً واکسن زوستاواکس را دریافت کرده اید، چه مدت باید قبل از دریافت واکسن شینگریکس صبر کنید؟

اگر قبلاً واکسن Zostavax را دریافت کرده اید، CDC توصیه می کند حداقل هشت هفته قبل از دریافت واکسن شینگریکس صبر کنید.

اگر واکسن زونا را دریافت کنیم، آیا این به این معنی است که 100٪ از ابتلا به زونا در امان هستیم؟

نه. درست مانند اکثر واکسن‌ها، واکسن زدن با واکسن زونا صددرصد از بیماری محافظت نمی‌کند. با این حال، دریافت واکسن زونا خطر ابتلا به زونا را کاهش می دهد.

حتی اگر به زونا مبتلا شوید، احتمال اینکه به یک مورد خفیف مبتلا شوید، بیشتر خواهد بود. همچنین، احتمال ابتلا به نورالژی پس از تبخال، یک وضعیت دردناک است که می تواند به دنبال شیوع زونا رخ دهد، بسیار کمتر است.

اگر شرایط پزشکی دارید که سیستم ایمنی شما را سرکوب می کند، آیا باید واکسن زونا را دریافت کنید؟

داشتن سیستم ایمنی ضعیف می‌تواند احتمال ابتلا به زونا را افزایش دهد، بنابراین این دلیلی برای دریافت واکسن زونا است. با این حال، شما باید واکسن شینگریکس را دریافت کنید، که از یک ویروس زنده ساخته نشده است. (واکسن قدیمی‌تر – و هنوز در دسترس، Zostavax، از یک ویروس زنده ضعیف ساخته شده است و نباید به افراد دارای سیستم ایمنی ضعیف داده شود.)

زمانی که مبتلا به زونا شدیم چه انتظاری باید داشته باشیم؟

زونا می تواند یک بیماری بسیار دردناک باشد. اگر فکر می کنید علائم زونا را دارید، فوراً به پزشک خود مراجعه کنید.

شروع زودهنگام داروهای ضد ویروسی می تواند ناراحتی شما را کاهش دهد و علائم را زودتر خاتمه دهد.

یک رویکرد بهتر در مورد زونا این است که اقدامات لازم را انجام دهید و هر کاری که می توانید برای کاهش خطر ابتلا به آن انجام دهید. اگر در گذشته هرگز به زونا مبتلا نشده اید، با پزشک متخصص در مورد دریافت واکسن زونا صحبت کنید. اگر هرگز به آبله مرغان مبتلا نشده اید، با پزشک خود در مورد دریافت واکسن آبله مرغان صحبت کنید.

آیا زونا خطرناک یا حتی کشنده است؟

اگر زونا چشم شما را درگیر کند، می تواند منجر به نابینایی شود. در موارد نادر، زونا می تواند منجر به مشکلات شنوایی، ذات الریه، التهاب مغز (آنسفالیت) و حتی مرگ شود.

در صورت ابتلا به زونا چه زمانی می‌توان به محل کار و انجام روزمره زندگی بازگشت؟

زمانی می توانید به کار خود بازگردید که احساس خوبی داشته باشید و دیگر بیماریتان مسری نباشد. این بدان معنی است که راش های تاول دار شما خشک شده و پوسته پوسته شده اند. این معمولاً تا 10 روز از اولین بار ظاهر شدن بثورات طول می کشد.

اگر به آبله مرغان مبتلا شده اید، در معرض خطر ابتلا به زونا در آینده هستید. زونا باعث ایجاد جوش هایی می شود که مسری و دردناک است. بهترین کاری که می توانید برای کاهش خطر انجام دهید، تزریق واکسن زونا است. واکسن ها بی خطر و موثر هستند.